INTRODUZIONE – premesse e scopo dello studio:
La completezza della Cartella Clinica (CC) è un indicatore della qualità delle cure erogate, per questo la valutazione regolare del contenuto rientra nelle attività di miglioramento continuo. Scopo di questo studio è valutare se il coinvolgimento e la formazione specifica di professionisti già impegnati nell’attività assistenziale e clinica abbia un effetto sulla completezza della CC introdotta presso le due Strutture Operative Complesse (Medicina Fisica e Unità Spinale, Medicina Fisica e Unità delle Gravi Cerebro-lesioni acquisite) del Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione (IMFR) di Udine.
MATERIALI E METODI:
Nel dicembre 2017 è stata adottata dall’IMFR una nuova CC integrata multidisciplinare e ne è stato valutato l’impatto in termini di completezza a gennaio 2018 (T0). Contestualmente sono stati formati sulla corretta compilazione della CC 17 link professional che, fungendo da raccordo tra i colleghi operatori e direzione ospedaliera, nelle settimane successive hanno promosso incontri periodici di formazione e approfondimento sul tema coinvolgendo tutto il personale sanitario. La completezza della CC è stata rivalutata a maggio 2018 (T1), a valle degli incontri formativi. Le misurazioni sono state effettuate mediante valutazione da parte dei link professional su 38 CC (20 a T0 ed 18 a T1) di pazienti in ricovero ordinario, utilizzando la medesima griglia composta da 10 sezioni, articolate in 59 voci. Per valutare l’eventuale miglioramento è stata calcolata la completezza complessiva e la differenza tra T0 e T1 (T1-T0) in termini percentuali ed è stata effettuata una verifica del test d’ipotesi con 2.
RISULTATI:
La completezza complessiva della CC delle due strutture è aumentata significativamente (p<0,01), passando dal 62% (T0) all’80% (T1). A T1 è stata raggiunta, con un miglioramento significativo (p<0,01), una completezza pari al 100% nella sezione consensi (=29%), al 98% nella valutazione riabilitativa (=20%), al 92% nella lettera di dimissione (=29%), all’85% nella valutazione infermieristica (=13%), all’82% nel progetto riabilitativo individuale (=24%), al 74% nel piano integrato di cura (=15%) e al 77% nella grafica e scheda terapia (=34%). Un miglioramento, anche se non significativo, è stato registrato nelle rimanenti sezioni: valutazione medica (completezza: 82%, =6%), diario integrato (65%, =17%) e varie (64%, =8%).
CONCLUSIONI:
Il modello adottato si è dimostrato efficace nel supportare il processo di miglioramento della completezza della cartella clinica.
