Presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine si è selezionato, per l’anno 2014, a seguito
di segnalazioni di eventi avversi/near miss pervenuti nel 2013 ed al previsto trasferimento presso nuova sede, il percorso
radioterapico per carcinoma mammario come processo da valutare tramite Health Care Failure Mode and Effects Analysis
(HFMEA) nell’ambito dei programma di qualità.
Metodi: Il gruppo di lavoro comprendeva gli operatori di: Fisica Sanitaria, Radioterapia, Oncologia e Rischio Clinico. E’ stato
analizzato tutto il percorso e per ogni Potential Failure Mode (PFM) è stato assegnato un indice di priorità di rischio (IPR),
risultato dal prodotto di gravità, rilevabilità e probabilità di accadimento (valori da 1 a 5 per ogni variabile).
Risultati: Sono state descritte 8 fasi, suddivise in 100 attività, all’interno delle quali sono state individuati 153 PFM con
corrispondente IPR. 30 attività hanno superato il 3°quartile considerato come cut-off (valori IPR>di 18) e sono state considerate
a maggior rischio. La loro re-ingegnerizzazione ha portato un abbassamento degli IPR da un valore medio di 30,46 a 7,16
(diminuzione del 76,49%).
Conclusioni: La metodologia di analisi HFMEA si è dimostrata utile per identificare le diverse criticità, favorire la comunicazione
tra operatori di diverse strutture afferenti ad uno stesso percorso e avviare la re-ingegnerizzazione dei processi.
