PROMOZIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA TRA GLI OPERATORI SANITARI: IL PIANO DI
MIGLIORAMENTO DELL’OSPEDALE DI UDINE PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE
Introduzione: L’errata identificazione del paziente è una delle principali cause di eventi avversi in Sanità. In accordo con gli
obiettivi internazionali per la sicurezza delle cure e gli standard di qualità Joint Commision International, l’Azienda Ospedaliero-
Universitaria di Udine ha condotto nel biennio 2013-14 un piano di miglioramento finalizzato ad incrementare l’applicazione
della procedura di identificazione del paziente tra gli operatori.
Metodi: Il piano ha coinvolto 24 strutture e ha previsto diverse fasi: formazione del personale con lezioni frontali; individuazione
di link-professionals in ogni struttura con il compito di favorire la compliance alla procedura; misurazione pre e post intervento
dell’efficacia del programma mediante interviste strutturate a pazienti ed operatori, completate da osservazioni dirette
dell’applicazione della procedura da parte del personale.
Risultati: Il percorso formativo si è svolto da aprile 2013 a ottobre 2014 e ha coinvolto 639 operatori di cui 440 (68.8%)
infermieri. Il confronto dei dati ottenuti dalle osservazioni dirette del personale pre e post training ha mostrato un incremento
significativo (p<0.001) [da 62.5% (30/48) a 96.6% (56/58)] della corretta applicazione della procedura. Le interviste al
personale relativamente alle 5 occasioni in cui la procedura deve essere applicata hanno evidenziato al termine del percorso
un aumento significativo (p<0.001) [da 68.6% (247/360) a 86.7% (312/360)] delle risposte corrette. I pazienti intervistati nella
fase pre-training sulla frequenza con cui il personale applicava la procedura hanno risposto “sempre” nel 60.5% (121/200) vs
il 77.7% (157/202) degli intervistati nel post-training.
Conclusioni: Il piano di miglioramento, valorizzato dal contributo dei link-professionals per il rischio clinico individuati nelle
singole strutture, ha consentito di ottenere un sensibile miglioramento dell’aderenza alla procedura di identificazione del
paziente da parte del personale dell’AOU.