L'eterogeneità clinica del disturbo depressivo maggiore: implicazioni per il trattamento

La depressione maggiore rappresenta una categoria diagnostica molto eterogenea, in cui convergono quadri clinici che possono essere molto diversi tra loro. Questa eterogeneità rappresenta una sfida per il clinico (che di fronte alla diagnosi di disturbo depressivo maggiore necessita di ulteriori sottotipizzazioni per poter correttamente identificare la strategia terapeutica più efficace), ma rappresenta anche un grave impedimento per il ricercatore, nel momento in cui si cercano di identificare fattori di rischio (genetici e ambientali), fattori scatenanti e fattori protettivi per lo sviluppo di tale disturbo. Questa mancanza di specificità della diagnosi deriva in parte dalla storia della nosografia del concetto di depressione unipolare (creato in antitesi a quello del disturbo bipolare, DB), e ha determinato la spinta a ricercare aspetti clinici e/o di decorso che potessero indirizzare la scelta tra gli antidepressivi. Sono così stati recuperati indicatori clinici (ad esempio la presenza di quadri sintomatologici intraepisodici specifici), che il DSM-5 chiama specificatori, con la speranza di identificare sottogruppi più omogenei di pazienti responsivi a specifici trattamenti antidepressivi e/o caratterizzati da una prognosi diversa (ad esempio ad aumentato rischio suicidario). Molti dei sottotipi di depressione proposti derivano da un’ampia e storica letteratura (vedasi la depressione con caratteristiche melanconiche o atipiche); per alcuni dei sottotipi vi è maggiore consenso circa l’opportunità di indirizzi terapeutici specifici (ad esempio associazione tra antidepressivo e antipsicotico per la depressione maggiore con caratteristiche psicotiche) così come per altri vi è un consenso generale sul significato clinico prognostico (ad esempio depressione maggiore con ansia associata ad aumentato rischio suicidario; depressione maggiore con caratteristiche miste associata ad aumentato rischio suicidario e di conversione a DB franco nel follow-up). La ricerca di sottotipi e/o di caratteristiche specifiche che possano indirizzare la scelta dell’antidepressivo e/o portare luce sui meccanismi patogenetici della depressione prosegue, con alcune recenti acquisizioni che non sono ancora recepite dai sistemi classificatori attualmente in uso: ad esempio, la recente attenzione posta alla depressione con sintomi cognitivi rilevanti rappresenta un progresso per il clinico nel momento in cui indirizza la scelta di antidepressivi con azione specifica su tale componente sintomatologica. La vortioxetina, antidepressivo ad azione multimodale, si è rivelata estremamente efficace, in particolar modo su tale sottotipo di depressione.